Ηπατοκυτταρικός Καρκίνος

Ηπατοκυτταρικός καρκίνος στο κιρρωτικό ήπαρ

Με ποσοστό 85% επί των πρωτοπαθών νεοπλασμάτων του ήπατος, ο Ηπατοκυτταρικός καρκίνος (ΗΚΚ) κατατάσσεται τέταρτος στις αιτίες θανάτου από καρκίνο σε όλο τον κόσμο, με κύριο παράγοντα κινδύνου την κίρρωση του ήπατος, όποια κι αν είναι η αιτία της. Ακολουθεί ενημέρωση από χειρουργό ήπατος για ασθενείς στην Αθήνα και σε όλη την Ελλάδα.

Ο θεράπων Ιατρός έχει στη διάθεσή του πολλές θεραπευτικές επιλογές· ωστόσο, πιθανότητα ίασης δίνουν μόνο οι παρεμβατικές μέθοδοι (χειρουργική εκτομή, τοπική καταστροφή με ραδιοσυχνότητες – ή με μικροκύματα, μεταμόσχευση ήπατος), ενώ όλες οι άλλες έχουν παρηγορικό χαρακτήρα.

Η κίρρωση στενεύει το φάσμα των διαθέσιμων λύσεων και απαιτεί ιδιαίτερα προσεκτικό χειρισμό του ασθενή· γι’ αυτό η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας είναι δύσκολη απόφαση τόσο για το θεράποντα Ιατρό όσο και για το Χειρουργό.

Κίρρωση και ΗΚΚ

Στη μεγάλη τους πλειονότητα, οι ΗΚΚ αναπτύσσονται σε ήπαρ με κίρρωση, διαφορετικής κάθε φορά αιτιολογίας, κάτι που δυσκολεύει την επιλογή της θεραπευτικής στρατηγικής. Από τη μία πλευρά, οι αρχές της ογκολογικής χειρουργικής ζητούν ριζικές εκτομές με επαρκή υγιή όρια· από την άλλη, όταν ο ασθενής είναι κιρρωτικός, η χειρουργική του ήπατος απαιτεί σταδιοποίηση της κίρρωσης, όσο το δυνατόν μικρότερο τραύμα στο ήπαρ, μικρότερο χειρουργικό στρες και διαφύλαξη του λειτουργικού ηπατικού ιστού. Στην πράξη, το δίλημμα αυτό καταλήγει σε δύο βασικά κριτήρια: το στάδιο του ΗΚΚ και το στάδιο της κίρρωσης.

Έχουν διατυπωθεί κατά καιρούς πολλοί αλγόριθμοι για την κατάταξη των ασθενών και την επιλογή θεραπείας· επικράτησε εκείνος της Βαρκελώνης (Barcelona clinic liver cancer (BCLC) staging), επειδή συνεκτιμά το στάδιο του ΗΚΚ, το στάδιο της κίρρωσης κατά Child–Pugh και τη γενική κατάσταση του ασθενούς (ECOG Performance Status). Πρόκειται για πολύτιμο εργαλείο, όχι όμως για πανάκεια, αφού η τελική απόφαση οφείλει να προσαρμόζεται σε κάθε ασθενή ξεχωριστά, και να προκύπτει από ιατρικό συμβούλιο όλων των ειδικοτήτων που εμπλέκονται (Θεράπων, Ηπατολόγος, Ακτινολόγος, Χειρουργός Ήπατος, Ογκολόγος κλπ.)

Χειρουργική αντιμετώπιση του ηπατοκυτταρικού καρκίνου

Η χειρουργική προσέγγιση του ΗΚΚ με θεραπευτικό στόχο την ίαση περιλαμβάνει τρεις κατηγορίες: τη χειρουργική αφαίρεση του ΗΚΚ, την τοπική καταστροφή του όγκου (με ραδιοσυχνότητες ή μικροκύματα) και τη Μεταμόσχευση Ήπατος.

1. Τοπική καταστροφή του ΗΚΚ

Η βλάβη καταστρέφεται τοπικά με θερμότητα, με διαδερμική, λαπαροσκοπική ή ανοιχτή κλασική χειρουργική πρόσβαση. Τα πλεονεκτήματά της είναι ότι είναι ελάχιστα παρεμβατική, επιβαρύνει λιγότερο με χειρουργικό στρες το κιρρωτικό ήπαρ και καταστρέφει επιλεκτικά τον όγκο, ενώ ο ηπατικός ιστός γύρω από αυτόν διατηρείται, εξοικονομώντας έτσι ηπατικό παρέγχυμα.

Η μέθοδος έχει περιορισμούς: το μέγεθος του όγκου (θεωρείται ιδανική και ισοδύναμη με τη χειρουργική αφαίρεση όταν η διάμετρος είναι κάτω από 3-4 εκατοστά), την εντόπισή του κάτω από την κάψα του ήπατος και τη γειτνίασή του με μεγάλα αγγεία.
Περισσότερες λεπτομέρειες για την τεχνική δίνονται σε ξεχωριστό κεφάλαιο.

2. Χειρουργική αφαίρεση

Σε κιρρωτικούς ασθενείς που έχουν επιλεγεί με αυστηρά κριτήρια, η χειρουργική αφαίρεση του ΗΚΚ αποτελεί αποτελεσματική λύση και πλεονεκτεί έναντι της τοπικής θερμικής καταστροφής σε βλάβες άνω των 4 εκ. καθώς και σε όσες δεν προσφέρονται για τοπική καταστροφή (υποκάψιες, εξωφυτικές, σε επαφή με μεγάλα αγγεία κλπ.) Περισσότερες λεπτομέρειες για την τεχνική δίνονται σε ξεχωριστό κεφάλαιο.

Επιδιώκεται η ριζική ογκολογική εξαίρεση της βλάβης με καθαρά όρια (R0), με όσο το δυνατόν λιγότερες επιπλοκές και χωρίς να προκληθεί ηπατική ανεπάρκεια μετά την επέμβαση. Γι’ αυτό, κρίσιμο ρόλο παίζει η σχολαστική και μεθοδική επιλογή των ασθενών. Λόγω αυτής της αυστηρής αλλά αναγκαίας επιλογής, κάτω από το 30% των κιρρωτικών ασθενών με ΗΚΚ καταλήγουν σε χειρουργική αφαίρεση.Περισσότερες λεπτομέρειες για την τεχνική δίνονται σε ξεχωριστό κεφάλαιο.

Πιο συγκεκριμένα, η ηπατεκτομή για ΗΚΚ θεωρείται ασφαλής μόνο σε κίρρωση Child–PughA, όταν η πυλαιοσυστηματική διαφορική πίεση είναι <10mmHg και τα αιμοπετάλια >100.000/mm3 . Βοηθητικά, για την επιλογή των ασθενών μπορούν να αξιοποιηθούν και λειτουργικές δοκιμασίες της ηπατικής επάρκειας, όπως η δοκιμασία με πράσινο ινδοκυανίου, η δοκιμασία αμινοπυρίνης και το σπινθηρογράφημα μεβροφενίνης.

Ιδιαίτερα σε ασθενείς με μία μόνο βλάβη <5 εκ, με καλή διαφοροποίηση και χωρίς μικροαγγειακή διήθηση, η χειρουργική αφαίρεση αντιμετωπίζει αποτελεσματικά τον ΗΚΚ, με αποτελέσματα και επιβίωση που συγκρίνονται με εκείνα της μεταμόσχευσης ήπατος .

Η καθιέρωση της λαπαροσκοπικής ηπατεκτομής, που σήμερα θεωρείται ασφαλής για κιρρωτικούς ασθενείς , συνέβαλε σημαντικά στη μείωση του χειρουργικού στρες, στην πρόληψη της ηπατικής ανεπάρκειας μετά την επέμβαση και στον περιορισμό των συμφύσεων, κάτι που διευκολύνει τεχνικά μια ενδεχόμενη μεταμόσχευση στο μέλλον· τα ογκολογικά της αποτελέσματα συγκρίνονται με της λαπαροτομής και οι επιπλοκές είναι λιγότερες.

3. Μεταμόσχευση Ήπατος

Η μεταμόσχευση ήπατος έχει ένα προφανές πλεονέκτημα: με την ολική ηπατεκτομή επιτυγχάνει την ογκολογικά πιο ριζική αφαίρεση του όγκου και ταυτόχρονα θεραπεύει την κίρρωση, ενώ, αντίθετα με την κλασική χειρουργική εξαίρεση, δεν εξαρτάται από το βαθμό της ηπατικής ανεπάρκειας.

Το κυριότερο εμπόδιο είναι η έλλειψη μοσχευμάτων. Αυτή επιβάλλει αυστηρή επιλογή των υποψηφίων, με κριτήρια που έχουν θεσπιστεί με βασικό άξονα την πιθανότητα να υποτροπιάσει ο ΗΚΚ μετά τη μεταμόσχευση.

Ανάμεσα στα πολλά κριτήρια που έχουν προταθεί, επικράτησαν τα κριτήρια του Μιλάνου, σύμφωνα με τα οποία η μεταμόσχευση προορίζεται για ασθενείς με έναν όγκο διαμέτρου κάτω από 5 εκ. ή έως τρεις βλάβες των 3 εκ. το πολύ η καθεμία, χωρίς μεταστάσεις και χωρίς μακροαγγειακή διήθηση. Όταν ο ασθενής πληροί τα κριτήρια του Μιλάνου, η μεταμόσχευση ήπατος δίνει εξαιρετικά αποτελέσματα, με επιβίωση πενταετίας κοντά στο 80%.

Αν και θεωρητικά η μεταμόσχευση ήπατος υπερέχει των άλλων τεχνικών, δεν αποτελεί πανάκεια ούτε ενδείκνυται για κάθε ασθενή με ΗΚΚ εντός των κριτηρίων του Μιλάνου. Ειδικά όταν η κίρρωση είναι αντιρροπούμενη, δεν υπάρχει σημαντική πυλαία υπέρταση και ο ΗΚΚ είναι μονοεστιακός <5εκ, οι κλασικές χειρουργικές τεχνικές δίνουν συγκρίσιμα αποτελέσματα χωρίς τις επιπλοκές της ανοσοκαταστολής. Μπορούν ακόμη να λειτουργήσουν ως εργαλείο επιλογής των ασθενών ή ως ενδιάμεση θεραπεία, αφήνοντας ανοιχτό το ενδεχόμενο μεταμόσχευσης αν εμφανιστεί υποτροπή.

Επιπλέον, επειδή τα μοσχεύματα σπανίζουν, απαιτείται συνετή διαχείρισή τους· έτσι, όπου είναι εφικτό (<30% των ασθενών), προτιμώνται οι κλασικές χειρουργικές τεχνικές για τον ΗΚΚ στο κιρρωτικό ήπαρ.

4. Συνδυαστικές θεραπείες

Στον κιρρωτικό ασθενή, ο ΗΚΚ είναι σύνθετη νόσος και συχνά χρειάζεται συνδυασμό διαδοχικών θεραπευτικών παρεμβάσεων.

Σε ασθενή με πολυεστιακό ΗΚΚ, για παράδειγμα, ένας ενδαρτηριακός χημειοεμβολισμός ή μια τοπική καταστροφή με ραδιοκύματα μπορεί να αποτελέσει το αρχικό βήμα, ώστε:

Με την ίδια λογική, ασθενής με μονήρη κεντρική ηπατική βλάβη εκτός κριτηρίων και οριακή λειτουργία του ήπατος, που δεν επιτρέπει μείζονα ηπατεκτομή, μπορεί να λάβει συνδυασμό τοπικής καταστροφής (RFA) και χημειοεμβολισμού, με σκοπό το downstaging και τελικά τη μεταμόσχευση.

Ο μεγάλος αριθμός επιλογών και των συνδυασμών τους, αλλά και οι διαφορετικές πρακτικές των Κέντρων, δείχνουν ότι ο ΗΚΚ πρέπει να αντιμετωπίζεται από διεπιστημονική ομάδα, σε εξειδικευμένα Κέντρα και από ομάδες με ανάλογη εμπειρία, ώστε κάθε ασθενής να λαμβάνει τη θεραπεία που του ταιριάζει καλύτερα

Συμπεράσματα

Ο ΗΚΚ σε κιρρωτικό ήπαρ αποτελεί σύνθετο θεραπευτικό πρόβλημα. Η δυσκολία του οφείλεται κυρίως στην ταχεία αύξηση των περιστατικών, ειδικά σε σύγκριση με τη σταθερά περιορισμένη διαθεσιμότητα ηπατικών μοσχευμάτων, στη συνύπαρξη μιας νεοπλασματικής νόσου (ΗΚΚ) με μια πολυσυστηματική πάθηση (κίρρωση), καθώς και στο πλήθος των θεραπευτικών λύσεων που προέρχονται από διαφορετικές ειδικότητες (Χειρουργός, Παρεμβατικός ακτινολόγος, Ογκολόγος, κλπ.), οι οποίες πρέπει να συνεργάζονται ως εξειδικευμένη ομάδα.

Οι μόνες θεραπευτικές επιλογές για τον ΗΚΚ είναι οι χειρουργικές, δηλαδή η ηπατεκτομή, η τοπική καταστροφή (διαδερμική – λαπαροσκοπική – ανοιχτή) και η μεταμόσχευση ήπατος· όλες οι υπόλοιπες χαρακτηρίζονται παρηγορικές.

Η ομάδα μας επιδιώκει να εφαρμόζει σε κάθε ασθενή τον πιο κατάλληλο συνδυασμό τεχνικών, ώστε να γίνει υποψήφιος για χειρουργείο ή για μεταμόσχευση

Βιβλιογραφία

Yang, J.D., Hainaut, P., Gores, G.J. et al. A global view of hepatocellular carcinoma: trends, risk, prevention and management. Nat Rev GastroenterolHepatol 16, 589–604 (2019).
Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Vogel A, Cervantes A, Chau I et al. Ann Oncol 2018; 29 (Suppl 4): iv238–iv255.
Forner A, Llovet JM, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet.2012 Mar 31;379(9822):1245-55. Review.
Lucidi V, Katsanos G, Buggenhout A, Moreno C, Gustot T, Boon N, Degré D,
Bourgeois N, Brisbois D, Bali MA, Demetter P, Van Laethem JL, Donckier V.
[Multidisciplinary management of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients].
Rev Med Brux. 2012 Sep;33(4):229-36.
Viganò L, Laurenzi A, Solbiati L, Procopio F, Cherqui D, Torzilli G. Open
Liver Resection, Laparoscopic Liver Resection, and Percutaneous Thermal Ablation
for Patients with Solitary Small Hepatocellular Carcinoma (≤30 mm): Review of the
Literature and Proposal for a Therapeutic Strategy.Dig Surg. 2018;35(4):359-371.
Belghiti J, Kianmanesh R. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma. HPB
(Oxford). 2005;7(1):42-9.
Scatton O, Goumard C, Cauchy F, Fartoux L, Perdigao F, Conti F, Calmus Y,
Boelle PY, Belghiti J, Rosmorduc O, Soubrane O. Early and resectable HCC:
Definition and validation of a subgroup of patients who could avoid liver
transplantation. J Surg Oncol. 2015 Jun;111(8):1007-15. doi: 10.1002/jso.23916.
Epub 2015 Apr 28.
Soubrane O, Goumard C, Laurent A, Tranchart H, Truant S, Gayet B, Salloum C,
Luc G, Dokmak S, Piardi T, Cherqui D, Dagher I, Boleslawski E, Vibert E, Sa Cunha
A, Belghiti J, Pessaux P, Boelle PY, Scatton O. Laparoscopic resection of
hepatocellular carcinoma: a French survey in 351 patients. HPB (Oxford). 2014
Apr;16(4):357-65.
Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F,
Montalto F, Ammatuna M, Morabito A, Gennari L. Liver transplantation for the
treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J
Med. 1996 Mar 14;334(11):693-9.

Ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα

Πρόκειται για το δεύτερο σε συχνότητα πρωτοπαθή καρκίνο του ήπατος. Το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα εμφανίζεται στους χοληφόρους πόρους μέσα στο ήπαρ (δηλαδή στα μικρά χοληφόρα αγγεία του ηπατικού ιστού).

Σε επιλεγμένους ασθενείς που μπορούν να χειρουργηθούν, η επέμβαση είναι η μόνη θεραπεία για το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα. Συνίσταται σε ηπατεκτομή, δείτε τη σχετική σελίδασε συνδυασμό με λεμφαδενεκτομή και αφαίρεση των χοληφόρων και αιμοφόρων αγγείων και των ιστών των γειτονικών οργάνων, για τον πληρέστερο δυνατό καθαρισμό.

Οι επεμβάσεις στα χοληφόρα, και κυρίως οι ογκολογικές, είναι ιδιαίτερα απαιτητικές και γίνονται από χειρουργούς με εξειδίκευση. Χαρακτηριστικά, ο Χειρουργός Δρ. Γ. Κατσάνος έχει μεγάλη εμπειρία σε ασθενείς που χρειάζονται νέα επέμβαση για αποκατάσταση ιατρογενών κακώσεων εξωηπατικών χοληφόρων αγγείων.

Σκοπός της ογκολογικής επέμβασης είναι ο ριζικός καθαρισμός, εφόσον ο όγκος πληροί τα κριτήρια εξαιρεσιμότητας και η γενική κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει.